COMPRESSION DU NERF CUBITAL (OU ULNAIRE) AU COUDE

FINALLIGNE

Dr MARC JUVENSPAN

Institut Français de
Chirurgie de la Main

5 rue du Dôme
75116 PARIS
Tel : 01 53 65 53 53

Clinique La Montagne

53, rue Victor Hugo
92400 COURBEVOIE
Tel : 01 47 89 46 36

Le syndrome du nerf cubital (ou ulnaire) au coude est une pathologie fréquente correspondant à la compression du nerf cubital (ou ulnaire) à la face postérieure et interne du coude. Il s’agit de la deuxième compression la plus fréquente après la compression du nerf médian au canal carpien.

Le nerf cubital (ou ulnaire) chemine du cou jusqu’à la main en passant par le coude

Au niveau du coude, il passe dans une gouttière formée par deux structures osseuses,  l’épicondyle médial et l’olécrane et sous plusieurs arcades fibreuses ou musculaires

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Lorsque le coude est fléchi, le nerf ulnaire est étiré, mais peut normalement coulisser sous les différentes arcades.

Tout mécanisme qui empêche le bon coulissement de ce nerf dans cette gouttière va provoquer une compression du nerf lors des mouvements de flexion-extension du coude. Cette compression peut être liée à un traumatisme ancien (déformation du coude après une fracture) ou récent (hématome) mais est majoritairement sans cause retrouvée. On dit qu’il s’agit d’une compression du nerf cubital (ou ulnaire) idiopathique.

SIGNES CLINIQUES

Le nerf cubital (ou ulnaire) donne à l’état normal la sensibilité de l’annulaire et de l’auriculaire. Il donne également la motricité de petits muscles de la main permettant d’avoir la force dans la pince pouce-index ou dans l’écartement des doigts.

Lorsque le nerf est comprimé, cela peut donner plusieurs symptômes (un ou plusieurs) :

– Des acroparesthésies ou sensations de fourmillements dans les 2 derniers doigts de la main.

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– Une insensibilité des 2 derniers doigts de la main

– Une douleur dans la main avec irradiation dans l’avant bras à son bord interne et pouvant remonter jusqu’à l’épaule le long du trajet du nerf.

– Des troubles de la motricité des doigts et du pouce.

– Une diminution de la force musculaire dans la pince pouce index et dans la force de serrage de la main.

– Une amyotrophie de petits muscles de la main correspondant à une diminution du volume musculaire.

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Le début est souvent insidieux et  lent, commençant par des fourmillements dans l’annulaire et l’auriculaire plutôt nocturnes. Le patient pensant souvent dormir dans une mauvaise position lui permettant d’expliquer les symptômes. Puis les fourmillements persistent également le jour et aboutissent à une perte de sensibilité des 2 derniers doigts (hypoesthésie). Après plusieurs mois d’évolution les troubles moteurs précédemment décrits surviennent. Enfin l’amyotrophie apparaît.

Parfois certaines formes cliniques peuvent n’être que sensitive ou que motrice.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Le diagnostic est avant tout clinique.

Le chirurgien peut demander des radiographies standard à la recherche de séquelles traumatiques. L’échographie ou l’IRM permet dans certains cas de mesurer le diamètre du nerf ou de juger de la stabilité du nerf cubital dans sa gouttière.

L’électromyogramme est l’examen de référence. Il permet de confirmer que le nerf cubital est bien comprimé, que le site de compression est bien au coude et de quantifier le taux de compression. Il est réalisé sur les 2 membres supérieurs et est comparatif.

L’électromyogramme consiste en la stimulation électrique du nerf et en l’analyse de la conduction du courant électrique le long du nerf.

Parfois l’électromyogramme est normal alors même que le nerf est comprimé. En effet, la compression du nerf cubital est dynamique et les signes électriques ne sont alors détectables que lors des mouvements de flexion et d’extension du coude. Or l’électromyogramme se réalise le bras au repos, il peut donc méconnaître une compression uniquement dynamique.

TRAITEMENT

Le traitement conservateur (non chirurgical) ne fonctionne pas bien. L’infiltration est rarement efficace et les attelles positionnelles de port nocturne en extension du coude sont peu supportables par le patient ou le conjoint.

Le traitement chirurgical est la règle s’il n’y pas de régression spontanée ou en cas d’aggravation.

Il consiste, comme dans le traitement du canal carpien, à libérer le nerf cubital (ou ulnaire) en ouvrant la gouttière au coude, en levant toutes les zone de compression (en sectionnant les arcades fibreuses)

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Pourra être discutée une transposition du nerf en avant du coude dans les cas où le nerf cubital est instable dans sa gouttière après neurolyse (libération) ou dans les cas où l’anatomie osseuse du coude n’est pas respectée.

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Certains chirurgiens pratiquent systématiquement cette transposition en cas de compression sévère avec atteinte motrice évoluée.

L’intervention se déroule en ambulatoire (le patient ne dort pas à la clinique) sous anesthésie locorégionale dans la majorité des cas.

SUITES POST-OPERATOIRES

Contrairement au canal carpien, une fois le nerf cubital (ou ulnaire) libéré, il faut souvent plusieurs semaines ou plusieurs mois pour récupérer intégralement. Toutefois il n’est pas rare qu’il persiste quelques fourmillements, une légère insensibilité des 2 derniers doigts ou une amyotrophie dans les cas assez évolués détectés trop tardivement alors même que l’intervention est bien réalisée. Cela est lié au fait que la zone de compression au coude est loin des effecteurs situés dans la main (et c’est en cela que l’intervention du canal carpien est plus efficace). Schématiquement, on considère que le nerf récupère d’un millimètre par jour une fois la compression levée. La disparition des symptômes peut donc prendre plus d’un an.

Il est à noter que l’intervention n’est pas une intervention douloureuse, que le patient peut utiliser sa main et plier son coude très rapidement (dès le lendemain de l’intervention).